dry.eye-portal.ru

Тезисы доклада:

Определение.

Синонимы: рубцовый пемфигоид, рубцующийся пемфигоид, пемфигоид глаза Когоя,  глазной пемфигоид, пузырчатка («пемфигус») глаз, глазной рубцующий пемфигоид, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек.

В 2002 г. экспертным советом принято соглашение об использовании единого термина «mucous membrane pemphigoid» - пемфигоид слизистых оболочек.

Частота встречаемости - от 1 на 12 000 до 1 на 60 000 населения (Chan L.S., 2002).

По данным европейских исследователей от 0,87 случаев на 1 млн. населения в Германии до 1,16 случаев на 1 млн. популяции во Франции.

Пемфигоид слизистых оболочек:

- системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием буллезных вздутий эпителия с первичным поражением конъюнктивы глаза и слизистых оболочек полости рта, пищевода, трахеи, носа, половых органов, прямой кишки, а также кожи

- поражение конъюнктивы: 66 - 82% пациентов (Akpek E., 2004; Thorne JE, 2004)

- слизистых оболочек ротовой полости – 90%

- поражение жизненно-важных органов - 9% (Eschle-MeniconiME, 2005)

- средний возраст начала заболевания – 60-70 лет, (редко – после 30 лет)

- чаще у женщин, вне зависимости от географического проживания и расы.

Иммунопатогенез:

- Аутоиммунного повреждения слизистых оболочек у пациентов с определенной генетической предрасположенностью под влияние факторов окружающей среды

- Повышена частота встречаемости HLA-DQB1*0301

- Отложение иммуноглобулинов (IgA, IgG) к протеинам базальной мембраны эпител-ных клеток и фрагментов комплемента С3 (Kirzcher M. 2011)

- В сыворотке крови - антитела к коллагену XVII и VII типа, ламинину-5 и 6-альфа-бета-4 интегрину, ВР230 (Letko E., 2004)

- При глазной форме определяются антитела преимущественно к бета-4-интегрину (Schmidt E., 2008)

Клиническая диагностика:

- Ранняя диагностика заболевания затруднена

- Течение заболевания характеризуется стадийностью

- В дебюте заболевания (ст. 1) - изолированное поражение конъюнктивы глаза по типу хронического неспецифического конъюнктивита с симптомами раздражения, жжения, слезотечения, покраснения глаза

- Как правило, основной симптом пемфигода - формирование пузырей – часто пропускают т.к. пузырьки быстро вскрываются с образованием мелких эрозий на конъюнктиве, быстро эпителизируются

- Медленное прогрессирование: субэпителиальный фиброз и рубцовые сращения конъюнктивы (2 ст.), укорочению сводов конъюнктивы, симблефарон (3 ст.)

- Рубцевание век - лагофтальм, энтропион, трихиаз

- Присоединение поражения второго глаза - через 3-4 года

- Возможно формирование симблефарона и анкилоблефарона без видимых признаков воспаления конъюнктивы

- Потеря бокаловидных клеток и протоков слезных желез

- Дефицит лимбальных стволовых клеток

- Нарастают симптомы синдрома «сухого глаза»

- Прогрессирует кератопатия с выраженной неоваскуляризацией роговицы.

Финальная стадия (4) спустя 10-20 лет:
- симптомы тяжелого «сухого глаза»
- невозможность движений глаза вследствие анкилоблефарона
- слепота вследствие рубцового поражения роговицы.

Диагностика:

Гистология конъюнктивы, слизистых: субэпителиальные пузыри без акантозиза (смотри рис. 8: окраска биоптата конъюнктивы по Шиффу: линейное прокрашивание базальной мембраны).

Гистология кожи: в верхней части дермы густой околососудистый инфильтрат (Лф, гистиоциты, эоз). В поздних стадиях - фиброз подслизистого слоя и дегенерация коллагеновых волокон сосочковой части дермы.

Иммунофлюоресценция (ПИФ): линейное отложение IgA, IgG, С3 на базальной мембране конъюнктивы.

Дифференциальная диагностика:

- Инфекционные заболевания конъюнктивы: аденовирусный кератоконъюнктивит, трахома, дифтерия, стрептококковый конъюнктивит

- Системные заболевания: саркоидоз, склеродермия, болезнь Шегрена, СКВ, болезнь Бехчета

- Воздействие длительных инстилляций глазных капель: идоксиуридин, антиглаукомные препараты (пилокарпин, тимолол и др.)

- Травма и ожоги глаз, локальное облучение

- Заболевания кожи и слизистых оболочек: синдром Стивенса-Джонсона, эритематозная (себорейная) и вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид, пузырная форма герпетиформного дерматита Дюринга, дистрофический буллезный эпидермолиз, атопические заболевания, розацеа блефароконъюнктивит.

Цель исследования: описать клинические варианты и оценить результаты лечения глаз при пемфигоиде слизистых оболочек по результатам собственных наблюдений.

Материал и методы:
- за 15-летний период под наблюдением находятся 6 пациентов с глазным рубцующим пемфигоидом, 5 женщин и 1 мужчина, в возрасте 68-84 лет

- офтальмологическую диагностику проводили на основании наружного осмотра глаза и придаточного аппарата, биомикроскопии конъюнктивы и роговицы, в том числе с применением красителей: флюоресцеина натрия и лиссаминового зеленого (тест полоски)

- у 4-х пациентов с язвой роговицы проводилось гистологическое исследование ткани конъюнктивы

- всем пациентам проведена консультация стоматолога и дерматовенеролога

- терапия: системное и локальное назначение препаратов и зависела от стадии заболевания и переносимости препаратов

- период наблюдения: от 1 года до 10 лет.

Результаты:

- У всех пациентов диагноз впервые установлен в развитой стадии заболевания, с поражением обоих глаз в связи с направлением на консультацию или госпитализацию в клинику

- Ассиметричное поражение поверхностных структур глаза

- Выраженную светобоязнь, боли и жжение в глазах, невозможность чтения и другой зрительной работы

- Visus: от правильной светопроекции до 0,8

- При консультации стоматолога у 2-х пациентов обнаружены характерные изменения слизистой полости рта

- Кожных проявлений заболевания - не выявлено.

Рекомендации по лечению (смотри рис. 13):

- системная иммуносупрессивная терапия ГРП применяется с 1970-х г.
- несмотря на это, до настоящего времени не существует универсального подхода к выбору препаратов
- пациенту пошагово подбирают различные препараты, пока не будет достигнута определенная стабилизация процесса.

Терапия в наблюдаемой группе:

Системная терапия:
- Метотрексат от 10 до 20 мг/неделю - 4 пациента
- Азатиоприн 1 мг/кг в сутки – 1 (отмена связи с побочными эффектами)
- дополнительно преднизолон 10-15 мг/сутки – 3 пациента

Локально:
- Дексаметазон курсами (п/б инъекции, инстилляции дексаметазона 0,1%, а также в разведении на полиглюкине в пропорции 1:5 и 1:10). Количество инстилляций зависело от состояния эпителия и активности воспалительной реакции

- Циклоспорин А (Рестасис®, Restasis) при тяжелом синдроме «сухого глаза» 1 - 8 месяцев. Непереносимость – у 2-х пациентов, с переходом на инстилляции дексаметазона в разведении.

Терапия «сухого глаза»:

- Слезозаместители низкой, средней и высокой вязкости

- Назначение слезозаместителей представляло определенные трудности в связи с вызываемым чувством жжения и раздражения глаза при назначении различных средств, в том числе без консервантов

- Отмечена лучшая переносимость сочетания препаратов низкой и высокой вязкости, в том числе гипромелозы-П, Хилабака (Hilabak), Оксиала, Видисика, Лакропоса

Трофические препараты:

- корнерегель
- солкосерил
- витА-пос.

Результаты лечения:

- на фоне системных и локальных иммуносупрессоров (более 1 года) - ремиссия в течение 2-3 лет у 4-х пациентов

- при несоблюдении рекомендаций и самостоятельном отказе от лечения – прогрессирование и перфорация роговицы - у 2-х пациенток

- в 1 случае выполнена сквозная лечебная кератопластика с блефароррафией, в 1 – блефароррафия.

Финальная стадия: у пациентки с течением ГРП более 10 лет, несмотря на прием метотрексата с преднизолоном, локальную терапию дексаметазоном и слезозаместителями, прогрессирование заболевание привело к обширной перфорации, потребовавшей энуклеации глазного яблока 1 глаза, значительное снижение зрения до 0,01 на втором глазу.

Заключение:

- Глазная форма пемфигоида слизистых оболочек характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с развитием симптомов «сухого глаза» тяжелой степени, что приводит поражению роговицы с возможностью её перфорации и слепоте

- Постоянным спутником заболевания является выраженный роговичный синдром, значительно снижающий зрительную работоспособность и «качество жизни» пациентов

- Подбор лечения представляет определенные трудности и должен включать системную и локальную иммуносупрессивную и противовоспалительную терапию и вспомогательные средства для лечения «сухого глаза»

- Выбор препаратов осуществляется индивидуальным подбором.