dry.eye-portal.ru

Тезисы доклада:

Актуальность:
- в мире более 140 млн. людей носят контактные линзы (КЛ), из них в США 39.2 млн., в РФ – около 5 млн.
- 2/3 носителей КЛ – женщины
- средний возраст носителей КЛ – 32 года (от 24 лет в Азии, до 39 в Европе, в РФ – 27 лет)
(Morgan Ph.B. et al, 2015; Nichols J.J., 2014; Белоусов В.В. с соавт., 2012-2014; Stapleton F. et al., 2007)

От 9 до 40 % всех бактериальных кератитов связано с ношением КЛ
(Lam D.S. et al., 2002; Green M.D. et al., 2007; Toshida H. et al., 2007; Keay L. et al., 2006 и др.)

Ведущим инфекционным агентом развития инфекционных кератитов на фоне ношение КЛ является P. Aeruginosa (от 10 до 73,5%)
(Konda N. et al., 2014; Stapleton F. et al., 2012; Green M. et al., 2008; Lam D.S. et al., 2002; Radford C.F. et al., 1998)

Вероятность развития микробных кератитов при ношении контактных линз колеблется в больших пределах, но в среднем составляет от 0,02 до 0,2% среди носителей КЛ и остается стабильной:
- 2-12 случаев на 10000 носителей для однодневных КЛ (Stapleton F. et al., 2012, 2008; Morgan P. et al., 2005; Lam D.S. et al., 2002; Cheng K.H. et al., 1999).
- 9-96 случаев на 10000 носителей для многодневных КЛ (Stapleton F. et al., 2012; Morgan P., et al., 2005; Schein O.D. et al., 2005; Lam D.S.C. et al., 2002; Cheng K.H. et al., 1999)

Только 3% всех носителей КЛ соблюдают все правила пользования КЛ, и около 23% в соблюдают большинство правил
(Morgan P., 2007).

Цель: проанализировать причины и результаты лечения язв роговицы и кератитов, связанных с КЛ.

Материал и методы:
- за 6 лет прослежено 75 случаев (79 глаз) тяжелых кератитов и язв роговицы у носителей КЛ, находившихся на стационарном лечении в ОКБ
- около 10% случаев всех кератитов и язв роговицы
- средние сроки наблюдение – от 1 до 6 месяцев.

Характеристика пациентов:

Возраст пациентов - 30±9 лет (от 16 до 56 лет)
Рефракция:
Миопия слабой степени - 17 человек
Миопия средней степени - 39 человек
Миопия высокой степени - 18 человек
Гиперметропия средней степени - 1 человек

Виды контактных линз:
- КЛ однодневного ношения - 10 человек
- КЛ длительного ношения - 48 человек
- Жесткие КЛ - 1 человек
- Ортокератологические КЛ - 7 человек
- Неизвестен вид линзы - 9 человек.

Причины развития кератитов (по данным анамнеза):

- Нарушение рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ - 57 случаев:
- Ношение дневных КЛ во время сна - 15 случаев
- Ношение КЛ дольше рекомендованного срока ношения - 10
- Ношение линз на фоне воспалительного процесса - 9
- Использование просроченных многофункциональных растворов - 4
- Травмирование роговицы при надевании или снятии КЛ с последующим их ношением - 3
- Использование непредназначенных растворов (вплоть до проточной воды) - 2
- Прочее - 14
- Причина не установлена - 18.

Особенности Status oculorum при поступлении:

- Лишь в 5 случаях процесс был двусторонним

- Острота зрения - 0,18 ± 0,23 (p > 0,2 - 23 глаза
0,01-0,2 - 36 глаз
Pr. l. incertae - 1 глаз

- Роговица - инфильтрат с изъязвлением (от поверхностных до глубоких)
- Наличие гипопиона - 33 случая
- Экссудативный выпот в стекловидном теле - 9 случаев.

Особенности клинического течения:

1. Крайняя агрессивность инфекции (часто наличие резистентности к антимикробным препаратам)

2. Быстрая динамика клинической картины (как в положительную, так и отрицательную сторону)

3. Практически во всех случаях в исходе формирование стойкого помутнения роговицы в зоне поражения (при обширных и/или паралимбальных процессах нередко с неоваскуляризацией).

Бактериологические исследования:

Pseudomonas aeruginosa - 9 глаз
Acinebacter baumannii/haemolyticus - 2 глаза
Staphyloccocus hominis - 1 глаз
Serratia marcescens - 1 глаз
Burkholderia cepacia - 1 глаз

Cryptococcus laurentii - 1 глаз
Дрожжеподобные и плесневые грибы - 3 глаза

Candida - 1 глаз

Грибковая инфекция (клинически) - 6 глаз
Acanthamoeba (клинически) - 3 глаза

Рост не получен - 27 случаев
Посев не брали - 32 случая.

Лечение.

С первого дня проведение максимально агрессивной местной терапии:

1) сочетание антимикробных препаратов от 2 до 4 видов (из них 2 - антибиотики разных групп)

NB: Обязательное сочетание, как минимум, препаратов 2-х групп!

2) Применение НПВС непродолжительно

3) При прогрессировании процесса и/или угрозе перфорации возможно проведение хирургического лечения с органосохранной целью:
- Покровная эпикератопластика;
- Проведение реконструктивной сквозной кератопластики (СКП).

Тактика ведения пациентов с кератитами и гнойными язвами роговицы:

I Этап - активная антимикробная терапия 2-4 недели, применение противовирусной и слезозаместительной терапии нецелесообразно!

II Этап - репаративная (восстановительная) терапия - 1-2 месяца, применение препаратов высокой вязкости (гелей, мазей) в сочетании с кортикостероидами + 1-2 недели

III Этап - реабилитационный период (возвращение к нормальной жизнедеятельности) - 1-3 месяца, применение препаратов искусственной слезы низкой вязкости.

Консервативное лечение.

Антибактериальные препараты:

Глазные капли и мази:

- Моксифлоксацин 0,5% (Вигамокс, Vigamox)
- Левофлоксацин 0,5% (Офтаквикс, Сигницеф® Signicef)
- Офлоксацин 0,3%, капли и мазь (Флоксал, Floxal, Флоксал, Floxal, мазь, Данцил)

- Тобрамицин 0,3% (Тобрекс, Тобропт, Tobropt)

- Тетрациклин 1%, мазь
- Фузидиевая кислота (Фуциталмик)

Субконъюнктивальные инъекции:
- Гентамицин 4%
- Цефотаксим 20%.

Комбинированные препараты: колбиоцин.

Противогрибковые и антипротозойные препараты:

Инстилляции в глаза:
- Флюконазол 0,2%, а также с/к инъекции
- Нистатин 50000 Ед (ex tempora)
- Амфотерицин B (ex tempora), а также с/к инъекции
- Хлоргексидин 0,05 и 0,02% (ex tempora)

Перорально:
- Итраконазол (Орунгал) 200 мг, Флюконазол 50 мг, Нистатин 500000 Ед

Антисептики:
- Повидон-йод 0,5% (Бетадин)
- Мирамистин 0,01% (Окомистин).

Хирургическое лечение (9 пациентов):

1) Покровная эпикератопластика - 5 глаз
2) Промывание передней камеры раствором антибиотика - 3 глаза (при СКП)
3) Реконструктивная сквозная кератопластика (СКП) - 6 случаев (4 пациента, у 1 пациента трижды и в 2-х случаях с ЭЭК)
4) Диатермокоагуляция роговицы - 1 случай.

Результаты лечения.

- Купирование инфекционного и воспалительного процессов достигнуто во всех случаях.

- Острота зрения - 0,49 ± 0,33 (p

0,3- 1,0 - 55 случаев
0,1-0,2 - 13 случаев
0,01-0,09 - 9 случаев
Pr. l. certae - 2 случая

- Средний койко-день - 16±9 дней

- Возможно проведение реконструктивной СКП в «холодный период» с оптической целью.

Предпосылки к выделению 2-го этапа лечения у пациентов с инфекционными кератитами и гнойными язвами роговицы:

- Токсикоаллергическая реакция на массивную местную многокомпонентную терапию

- Остаточная эрозия роговицы

- Размывание собственной слезной пленки на фоне частых инстилляций, применения глазных мазей

- Возможно временное развития дисфункции мейбомиевых желез (чаще у более возрастных пациентов)

- Локальное нарушение конфигурации (корнеотопографии) поверхности роговицы, которая может меняться в сроки до 3-6 месяцев после начала заболевания:
1) неравномерное истончение роговицы в зоне бывшей язвы
2)формирование рубцового помутнения роговицы в зоне воспаления.

Профилактические мероприятия:

- Строгое соблюдение правил ношения и ухода за КЛ, периодически менять не только многофункциональные растворы, но и контейнеры для хранения КЛ (раз в 1-2 месяца)

- При подборе, а также каждой смене модели и/или параметров КЛ обязательное проведение подробной беседы с пациентами о правилах ношения и ухода за КЛ (с демонстрацией) и возможных рисках связанным с ними

- Использование, по возможности, однодневных КЛ

- Профилактика синдрома «сухого глаза» у носителей КЛ: Хило-Комод®, Оксиал, Артелак, Блинк-контакт, Визмед, Хилабак, Hilabak, Оптив, Optive и другие.

Выводы:

1. Ведущей причиной заболевания (как минимум в 65,7% случаев) явилось нарушение рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ

2. Информативность посевов составила 34,1%, большая информативность была бы при взятии посевов с КЛ и/или контейнеров

3. Ведущим инфекционным агентом по данным посевов является Pseudomonas aeruginosa – около 50%

4. Тяжелые случаи язв роговицы и кератитов у пациентов носителей КЛ требуют срочного и максимально интенсивного лечения с 1-го дня заболевания

5. На основе 6 лет опыта разработана трехэтапная тактика ведения пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ, позволяющая во всех случаях добиваться полного купирования инфекционного процесса, сохранить зрительные функции и снизить частоту хирургических вмешательств

6. Профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение факторов риска и частоты патологии, связанной с ношением КЛ

7. С целью более объективной картины частоты и этиологии возникновения кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, возможно будет целесообразно создание единой Общероссийской обезличенной базы данных под единым кураторством случаев патологии, связанной с ношением КЛ.