ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва, Россия.
Медицина ХХI века, наряду со своими основными целями, имеет главную особенность - улучшение качества жизни пациентов.
Орган зрения, являющимся одним из главных анализаторов человека, несет около 90% общей информации об окружающем мире. Поэтому резкое ухудшение или потеря зрения для человека - основная причина снижения психологической и физической активности в бытовой сфере (1).
Зачастую, отсутствие жалоб больного и должного контроля со стороны врачей приводят к тяжелым или необратимым последствиям.
Наиболее остро такая проблема встречается в отделениях реанимации у пациентов, находящихся на курсе интенсивной терапии. Эти больные пребывают в состоянии искусственного сна и чаще, на аппарате ИВЛ.
При отсутствии жалоб на снижение зрения или «ощущение инородного тела», пациенты в таких ситуациях часто остаются без должной офтальмологической помощи. В последствии любые приобретенные поражения глаз приобретают для них масштаб катастрофы.
Наиболее частая причина консультаций врачей-офтальмологов в отделениях интенсивной терапии - пациенты, находящиеся на ИВЛ с сочетанной травмой головы или с ожоговыми поражениями, а также с патологией, вызванной недостаточным уходом за глазами персоналом.
Травма глаза носит полисиндромный характер и в зависимости от тяжести требует квалифицированной помощи, необходимого контроля и рекомендаций. Любая травма области головы или лица должна быть диагностирована врачом-офтальмологом.
По Бирмингемской классификации различают закрытую и открытую травму глаза. В свою очередь, закрытую травму подразделяют на контузию и непроникающее ранение.
В открытой травме выделяют разрыв глазного яблока (тип А) и прободные ранения. Прободные ранения подразделяются на простое проникающее (тип В), проникающее с наличием внутриглазного инородного тела (тип С) и сквозное (тип D).
По локализации ранения разделены на три зоны.
Первая зона соответствует роговице (роговичные ранения), вторая зона - лимбу (роговично-склеральные ранения), третья зона - склере (склеральные ранения) (2).
Чаще остальных в условиях отделений интенсивной терапии можно встретить больных с бытовыми, криминальными и гораздо реже - с боевыми травмами и после чрезвычайных ситуаций. Все перечисленные состояния, в аспекте офтальмологии, носят сочетанный характер и требуют присутствия квалифицированного медицинского персонала, экстренных мер предупреждения возможных осложнений, постоянного контроля статуса пораженного глаза и выбора адекватной тактики ведения таких пациентов.
Ожоги - одни из самых тяжелых видов поражения глаза. Возникают в быту и на производстве от разных причин - физических (высокая температура, лучевые энергия) и химических (кислоты, щелочи, различные химически активные вещества и смеси).
По классификации Б.Л. Поляка, по глубине поражения выделяют четыре степени ожога глаз:
I степень ожога глаз - гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным критерием является их бесследное исчезновение.
II степень ожога глаз - имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы.
III степень ожога глаз - проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани - хряща, века, склеры. Некротизированная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнктивы и роговицы заполняются рубцами.
IV степень ожога глаз - помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфорово- белой пластинки. Эти изменения относятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов (3).
Подобные поражения глаз также требуют постоянного присутствия квалифицированного врача-офтальмолога и совместного решения в вопросах тактики ведения такого пациента.
Наибольшую трудность для диагностики представляют офтальмологические осложнения, развивающиеся непосредственно в отделениях интенсивной терапии у пациентов на искусственной вентиляции легких в состоянии медикаментозного сна.
Естественная защита глаза включает верхнее и нижнее веко, слезную пленку и конъюнктиву. Веки и слеза способствуют выведению чужеродных организмов и инородных тел при моргании. Если какой-либо из этих механизмов нарушен, естественный защитный барьер глаза находится под угрозой.
Наибольшее применение для ведения пациентов на ИВЛ в практике реанимационных отделений получили седативные, а также миорелаксантные препараты.
Офтальмологические осложнения связанные с использованием этих лекарственных средств должны вызывать особую настороженность, по причине возможных повреждений органа зрения вплоть до слепоты (4).
Вышеперечисленные препараты приводят к лагофтальму, снижая мышечный тонус и сократимость m.orbicularis (4). Примерно у 75% пациентов с глубокой седацией за неделю развивается лагофтальм (5).
При неполном смыкании глазной щели происходит высыхание слезной пленки с развитием синдрома сухого глаза, а также нарушение феномена Белла (нарушение естественной ротации глазного яблока при закрытии век) (6).
Лагофтальм также способствует высыханию эпителия, что может приводить к экспозиционному кератиту и, в дальнейшем, к язве роговицы. Устранение развития лагофтальма предотвращает развитие более тяжелых офтальмологических патологий.
Пациенты с циррозом печени, недостаточным питанием или нефротическим синдромом довольно часто встречаются в отделениях реанимации. Как правило, у таких больных в связи с потерей белка, снижается и онкотическое давление. Этот фактор совместно с сопутствующим ограничением подвижности, приводит к застою жидкости, в том числе и к отеку лица (facies nephritica), что может привести к отеку конъюнктивы, хемозу.
Конъюнктива и склера соединена волокнами соединительной ткани, создающими между собой полости, в которые устремляется жидкость, вызывая выбухание конъюнктивы. Порой хемоз бывает настолько выражен, что препятствует полному смыканию век (6). Подобно заболеваниям почек, кардиоваскулярные заболевания также могут вызывать хемоз (7).
Однажды развившийся хемоз у больных с полиорганной недостаточностью, может сохраняться долгое время. Такое состояние - прямой риск присоединения бактериальной инфекции.
Для предотвращения развития дальнейших осложнений, необходимо использование антибактериальных препаратов и корнеопротективных гелей не менее 4 раз за сутки, либо обязательное устранение лагофтальма любыми методами, вплоть до блефарорафии (7).
Ксероз - патологическая сухость кожи, слизистых и роговицы (в данном случае), связанная с недостаточной секрецией образующих смазывающую жидкость желез.
Клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза весьма разнообразны и не носят специфического характера. Однако они зависят от степени тяжести заболевания.
Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается обычно в трех клинических формах: «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы (8). Они присущи, главным образом, синдромальным формам синдрома "сухого глаза" (ССГ).
«Сухой» кератоконъюнктивит проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера. В частности, изменяется рельеф поверхности роговицы и в ней можно увидеть блюдцеобразные эпителизированные и неэпителизированные углубления, а также субэпителиальные помутнения различной выраженности.
Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век.
Роговично-конъюнктивальный ксероз средней степени тяжести проявляет себя рядом специфических признаков. Типична жалоба больных на боль, возникающую в глазу при инсталляции в него любых капель, даже индифферентных (73% больных). Беспокоит ощущение постоянной «сухости» глаза ( до 30% пациентов).
Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Причем они достаточно долго (до 7 суток и более) не эпителизируются, поддерживая тем самым явления «роговичного синдрома». Заболевание склонно к упорному рецидивированию (8).
Объективно выявляют изменения в виде уменьшения или отсутствия слезных менисков (80,5%), появление конъюнктивального отделяемого в виде нитей (22,2%) или бляшек Искерского-Бито (до 3%).
При стойком, неустранненном лагофтальме без профилактической терапии на фоне ксероза роговицы развивается экспозиционный кератит.
Экспозиционный кератит - заболевание роговицы, связанное с неполным смыканием глазной щели, что приводит к высыханию роговицы, ксерозу, а в дальнейшем, возможно, и к язвообразованию.
У таких пациентов в зоне экспозиции формируется матово-серый, непрозрачный очаг воспаления со склонностью к образованию язвы. Подобные язвы по своей глубине могут распространяться до глубоких слоев стромы роговицы и порой заканчиваются ее перфорацией. Язвенные формы кератита при лагофтальме наиболее опасные и трудные для лечения (9).
Одно из самых грозных осложнений, которое может привести к полной и необратимой потере зрения - присоединение вторичной нозокомиальной инфекции на фоне дефектов целостности структур роговицы.
Неоднократно описаны случаи развития гнойного эндофтальмита на фоне экспозиционного кератита, причиной которого являлись бактерии Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
При обследовании больного методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы отмечают признаки иридоциклита (смешанная инъекция глазного яблока, преципитаты на задней поверхности роговицы, гной в передней камере), изменение цвета радужки, образование задних синехий.
Характерным признаком эндофтальмита является желтовато-серый рефлекс в области зрачка, который обусловлен образованием абсцесса в стекловидном теле, обнаруживается при исследовании в проходящем свете и при биомикроскопии глаза.
В период обратного развития процесса рефлекс приобретает беловатый оттенок вследствие разрастания на месте абсцесса соединительной ткани.
Также серьезные поражения глаза отмечают у пациентов, находящихся на массивном курсе антибиотикотерапии, при развитии грибкового эндофтальмита.
Частота офтальмологических поражений при системном кандидозе колеблется в опубликованных исследованиях, в диапазоне от 2% до более 45% пациентов с критическими состояниями (10).
У двух третей пациентов, возможно, развитие двустороннего процесса, и более половины из общего количества пострадавших имеют многофокусное воспаление и поражения стекловидного тела (11).
Хорошо описаны моно- и полифокусные помутнения стекловидного тела кремово-белого цвета, а также грубые хориоретинальные поражения, легко выявляемые при офтальмоскопии.
Эти очаги содержат микроорганизмы с окружающей их гранулематозными и свежими воспалительными клетками. Клинический диагноз кандидозного эндофтальмита, ставят при наличие офтальмоскопически подтвержденных помутнений стекловидного тела.
Такие помутнения, формирующие похожие на цепочки образования, тянующиеся вперед в полость стекловидного тела, называют «нитками жемчуга» или «шары пуха» (12).
Острая закрытоугольная глаукома.
Антихолинергические препараты часто используются в реанимации. Один из их эффектов - расширение зрачка. У восприимчивых пациентов это может привести к острому приступу закрытоугольной глаукомы - глаукомы, с характерным покраснением и болью в глазу на фоне расширенного, не реагирующего на свет зрачка.
На фоне такого состояния могут также развиваться сильная глазная боль и рвота.
Некоторые противоэпилептические препараты, такие как топиромат, которые используются не только в лечении эпилепсии, но в лечении депрессии, мигрени и невропатической боли, а также других психиатрических расстройств, вызывают острую вторичную глаукому, чаше носящую двусторонний характер (8).
В зависимости от дозировки таких препаратов, время дебюта приступы глаукомы могут варьироваться от нескольких часов, до нескольких недель. Врач должен иметь в виду возможность, развития вторичной глаукомы на фоне приема подобных препаратов.
Случаи развития вторичной глаукомы в результате лечения противоэпилептическими препаратами носят острый характер и поддаются регрессии на фоне подбора аналогичных лекарственных средств (8).
Заключение.
Зрение является чрезвычайно важным условием, высокого уровня качества жизни и это необходимо помнить. Пациенты, находящиеся в глубокой седации или бессознательном состоянии подвержены большему риску повреждений роговицы или инфицированию, чем те, которые способны моргать.
Адекватная офтальмологическая помощь должна включать стандарты оказания специализированной помощи в реанимации а также частую оценку от врачей и среднего медицинского персонала.
Необходима разработка мероприятий по оказанию офтальмологической помощи в каждом из описанных выше состояний, определение комплекса современных препаратов для профилактики и лечения пациентов данной категории.
Список литературы.
1. Офтальмология: национальное руководство. / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М. 2008, с.21.
2. Офтальмология: национальное руководство. / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М. 2008, с.865.
3. Офтальмология: национальное руководство. / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди - М. 2008, с.886-887.
4. Suresh p, Mercieca F, Morton A, Tullo AB (2000) Eye care for the critically ill. Intensive Care Med 26:162-166
5. Mercieca F, Suresh P, Morton A, Tullo A(1999) Ocular surface disease in intensive care unit patients. Eye 13:231-236
6. Herbert L (2004) Ophthalmology in anaesthesia and intensive care. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 5:304-307
7. Parkin B, Turner A, Moore E, Cook S (1997) Bacterial keratitis in the critically ill. Br J Ophthalmol 81:1060-1063
8. В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. Роговично-конъюнктивальный синдром - Спб. 2003, с.38- 39.
9. Mercieca F, Suresh p, Morton A, et al. Ocular surface disease in intesnsive care unit patients. Eye1999;13:231–6.
10. Feman SS, Nichols JC, Chung SM, et al. 2002. Endophthalmitis in patients with disseminated fungal disease. Trans Am Ophthalmol Soc, 100:67–70
11. Edwards JE, Foos RY, Montgomerie JZ, et al. 1974. Ocular manifestations of Candida septicemia: Review of seventy-six cases of haematogenous Candida endophthalmitis. Medicine, 53:47–75.
12. Sallam A, Lynn W, McCluskey p, et al. 2006. Endogenous Candida endophthalmitis. Expert Rev Anti Infect Ther, 4(4):675–85.
Опубликовано: XII Всероссийская Школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва, 2013., стр. 375-379
Примечание:
Внимание!
Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru, www.glaucoma-eye-portal.ru
Материал подготовил Sergey Y. Golubev