dry.eye-portal.ru

Тезисы доклада:

Замедление процессов регенерации приводит к:
- присоединению вторичной инфекции
- образованию грубого рубца
- помутнению роговицы
- развитию астигматизма

Это значительно снижает остроту зрения и требует дальнейших хирургических вмешательств.
(Гундорова Р.А.,1988; Южаков А.М., 1991; Прокофьева Г.Л., 1998г.).

Несмотря на проводимое лечение 31,1 % больных получают инвалидность по зрению.

Осложнения при обширных повреждениях, ожогах и длительно не заживающих ранах век:
- рубцовая деформация век
- развитие инфекции
- осложнения со стороны глаза
- косметические дефекты век.

Повреждение сосудов конъюнктивы, особенно краевой петлистой сети в 40- 70% случаев при тяжёлых ожогах является основной причиной осложнений, приводящих к развитию рецидивирующих эрозий, изъязвлений, перфораций, иридоциклита и экссудации в переднюю камеру, формирования грубого бельма роговицы.

Длительно незаживающие, рецидивирующие эрозии роговицы создают угрозу:
- проникновения инфекции
- перфорации
- помутнению роговицы
(Добромыслов А.Н., 1987; Бойко А.В., 1989; Амансахатов Ш.А., 1990; Синельщикова И.В., 1999; 2007; Pepose J.S., 1992; Edwards M.G., 1998).

В отдел экстренной неотложной помощи обратились 58,5% (27700пациентов) с травматической патологией:
- инородное тело роговицы (81,6%)
- эрозия роговицы (10,5%)
- Ожог коньюнктивы и роговицы (7,9%).

87% пациентов при обращении в Институт (примечание редактора: МНИИ ГБ им. Гельмгольца) имели осложнения: инфильтрат на роговице – 44,2%, кератит - 25,1%, рецидивирующая эрозия – 3,1%, язва роговицы – 0,5%.

54,5 % проникающих ран локализуются в роговице.

Проникающие ранения роговицы 565 пациентов:
- острота зрения 0,3 и выше – 37,6%
- менее 0,1 – 28,8%
- проведена кератопластика – 10,1%.

Ожоги глаз - 179 пациентов:
- лёгкие ожоги - 9%
- средней тяжести - 34,5%
- тяжёлые ожоги – 39,5%
- особо тяжёлые ожоги - 17%.

Ожоги являются тяжёлыми повреждениями органа зрения и составляют от 6,1 до 38,4% всех травм глаза, образуя грубые, интенсивно васкуляризированные бельма роговицы приводящие в 40% случае к инвалидности 1-2 группы по зрению.
(Пучковская Н.А.,1987, Либман Е.С.,1986, Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Макаров П.В. 1998-2003).

Ожоги тяжёлой степени.

У 88% пациентов отмечалось осложнённое течение посттравматического периода:
- персистирующая эрозия роговицы - 54,5 %
- изъязвление роговицы – 20 %
- перфорация роговицы – 3,6 %
- васкуляризированное бельмо роговицы – 27,3 %
- осложнённая катаракта – 11 %
- офтальмогипертензия – 6,4 %
- гипопион - 6,4 %.

Восстановление целостности и функциональной активности клеточных слоёв повреждённой роговицы в процессе регенерации является одним из условий сохранения её оптических свойств
(Гундорова Р.А. с соавт.,1978, 2000; Майчук Ю.Ф., 1977, 1997; Гостищев В.К. с соавт. 1979; Каспаров А.А.,1994; Ченцова Е.В.,1996; Макаров П.В.,2000).

Для обеспечения полноценного восстановительного процесса в ранние сроки после травмы, предотвращения возникновения осложнений за счёт восстановления микроциркуляции, снятия воспаления и стимуляции процессов регенерации применяется новый метод NO-терапии.

В раневом процессе ключевую роль играют нарушения микроциркуляции, фагоцитоза, макрофагальных функций, пролиферации фибробластов, сосудистой и нервной трофики.

NO - универсальный биорегулятор.

Оксид азота это биологический медиатор, который непрерывно образуется в организме при окислении аминокислоты L-аргинина ферментативным путем и участвует в регуляции многих физиологических процессов в организме, в том числе и в регуляции раневого процесса.

Особенности оксида азота как сигнальной молекулы:
- Газообразная неорганическая молекула
- Свободный радикал
- Проникает через мембраны клеток методом простой диффузии
- Короткоживущая молекула - период полужизни от 6 до 30 сек.

Цель:
экспериментально-клиническое изучение возможности использования газового потока, содержащего оксид азота для повышения эффективности комплексного лечения травматических повреждений переднего отрезка глазного яблока.

При ранениях век работа выполнена на основании анализа:
1. Архивный материал
559 пациентов- Отдел травматологии
455 пациентов- ОЭНП
2. 49 кроликов- экспериментальные исследования
3. 118 больных - клинические исследования.

При повреждениях глазного яблока работа выполнена на основании анализа:
- 28676 пациентов - архивный материал
- 411 кроликов - экспериментальные исследования
- 318 больных - клинические исследования.

Методы исследования.

Клинические методы: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, ретиноскопия сетчатки кроликов, фоторегистрация

Биохимические методы: измерение активных ферментов слезы - лактатдегидрогеназы, трипсиноподобной активности, активности антипротеиназ: a1 антитрипсин, a2 – макроглобулин, антиокислительной активности, рН, измерение содержания оксида азота в жидких средах глаза - метод электронного парамагнитного резонанса (ЭПР)

Патофизиологические методы: калиброметрия сосудов конъюнктивы и сетчатки, термография

Морфологические и морфометрические методы.

В качестве источника NO-содержащего газового потока использован медицинский воздушно-плазменный аппарат “Плазон”.

- Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма
- Охлаждение плазмы до 35-40С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота
- Высокая температура реакции (3000С) обеспечивает стерильность потока.

Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния между выходным каналом манипулятора аппарата и объектом воздействия. Чем больше расстояние, тем меньше концентрация оксида азота.

Расстояние, на котором NO-содержащий газовый поток оказывает терапевтический эффект установлено эмпирическим путем и составляет 200 мм.

Выполнено экспериментальное исследование на кроликах по влиянию газового потока, содержащего оксид азота, на неповрежденные ткани глаза и на процесс заживления травм глаза на моделях эрозии, проникающего ранения роговицы, ожоговой ишемии конъюнктивы и ожога роговицы, а также линейной раны верхнего века и обширного дефекта кожи.

Исследовано влияние NO-содержащего газового потока на состояние тканей и структур неповреждённого глазного яблока кроликаэкспериментальное исследование – 127 кроликов (154 глаза).

При исследовании влияния NO-СГП на здоровые глаза кроликов с использованием метода калиброметрии сосудов нами обнаружено, что оксид азота в газовом потоке оказывает выраженное влияние на тонус сосудов конъюнктивы, которое носит дозозависимый характер.

Низкие дозы вызывают вазодилятацию с раскрытием нефункционирующих резервных капилляров, которая продолжается в течение 24 - 96 часов.

Продолжительное расширение сосудов, может быть связано с депонированием оксида азота, которое происходит с образованием промежуточных комплексных соединений оксида азота (например, динитрозильных комплексов, S-нитрозотиолов), из которых он может постепенно высвобождаться, оказывая тем самым длительное сосудорасширяющее действие.

Высокие дозы вызывают резкий спазм сосудов и ишемию конъюнктивы в течение 3 часов.

Методом электронного парамагнитного резонанса установлено, что после воздействия на глаз газообразным оксидом азота его содержание увеличивается во внутренних структурах глаза.

Газообразный оксид азота способен проникать через роговицу или склеру

Воздействует на микроциркуляцию (патент)

Оксид азота в газовом потоке, в исследуемых концентрациях не влияет:
- на рН
- протеиназно-ингибиторный баланс
- антиокислительную активность слезы.

Не оказывает цитотоксического воздействия

По данным морфологических исследований не вызывает дистрофических и деструктивных изменений.

Установлена оптимальная концентрация NO для воздействия на глаз - 300 ppm.

NO- терапия, применяемая при эрозиях, травматических кератитах, непроникающих ранах роговицы в кратчайшие сроки после травмы с экспозицией 10-30 секунд 2 или 3 сеанса:
- снимает воспаление
- ускоряет регенерацию
- сокращает период реабилитации на 3-5 дней.

NO-терапия после проникающего ранения роговицы с экспозицией 60-90 секунд при трехкратном воздействииуменьшает гиперемию конъюнктивы и отек роговицы, способствует быстрому рассасыванию фибринового выпота в передней камере и образованию тонкого и нежного рубца в более ранние сроки.

В отделе травм органа зрения проведено лечение 96 пациентов с линейными проникающими ранениями роговицы.

NO-терапия с экспозицией 60 секунд 3 или 4 сеанса способствует:
- быстрому снятию отёка
- купированию воспаления
- сохранению прозрачности роговицы
- формированию нежного компактного рубца
- снижает возможность развития осложнений
- острота зрения выше 0,3 у 58 % пациентов.

В отделе травм органа зрения проведено лечение 79 пациентов (91 глаз) с ожогами глазного яблока:
- лёгкой степени – 14% (12 глаз)
- средней тяжести – 35,4% (30 глаз)
- тяжёлой степени – 50,6% (49 глаз).

На фоне NO-терапии у больных с ожогами лёгкой степени полное восстановление прозрачности эпителия роговицы и исчезновение конъюнктивальной инъекции наступало на 3-5 сутки после начала лечения, что на 2 дня раньше результатов традиционного лечения.

У пациентов с ожогами средней тяжести, поступивших в ранние сроки после травмы восстановление микроциркуляции в зоне ишемии и закрытие эпителиального дефекта роговицы наступило в первые трое суток.

У 23% пациентов поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы, эффект был получен позже на 7-10 сутки после начала лечения.

У пациентов, поступивших в первые 7 дней с тяжёлой ожоговой травмой на 3-5 дней раньше эпителизировалась эрозия роговицы, восстанавливалась микроциркуляция в повреждённой конъюнктиве и в зоне лимба.

Термография показала, что на фоне традиционного лечения, температура в области ожога снижена на 2-2,5 градуса.После каждого воздействия NO-терапии температура в зоне ишемии конъюнктивы и перилимбальной зоны повышалась на 0,5-1 градус, что рассматривалось как положительная динамика в лечении.

У 24% пациентов, поступивших через 14 дней и более, воздействие NO-терапии было мало эффективным.

Однако, в контрольной группе персистирующая эрозия развилась в 54,5% случаев, в основной группе – в 2% случаев, изъязвление роговицы наблюдали на 20% глаз, при лечении NO-терапией - на 4% глаз и случаев перфорации роговицы не наблюдали, в сравниваемой группе – на 3,5% глаз произошла перфорация роговицы.

Анализ течения ожогового процесса показал, что использование NO-терапии в ранние сроки после травмы способствует восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве и закрытию эпителиального дефекта в короткие сроки, что позволяет избежать или сократить число таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление, перфорация роговицы.

В ОЭНП МНИИ ГБ им. Гельмгольца за период 2007 – 2009 г.г. проведено лечение 48 пациентов с травматическими повреждениями век, лица различной этиологии.

Режим применения NO-терапиизависит от:
- глубины и площади повреждения
- сроков после травмы
- динамики восстановления микроциркуляции
- индивидуальных особенностей организма.

NO-терапия является новым, патогенетически обоснованным и эффективным направлением в лечении травматических повреждений глазного яблока.

Воздействие NO на раневой процесс реализуется через его влияние на микроциркуляцию, усиление и ускорение репаративных процессов, противовоспалительное действие, о чем свидетельствуют, полученные с помощью клинических, биохимических, гистологических и патофизиологических методов.

NO- терапия может использоваться уже на первом этапе оказания офтальмологической помощи пострадавшему для регуляции последовательности процесса заживления и, таким образом, повышения эффективности комплексного лечения травм органа зрения в экстремальных ситуациях.

Медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон» разрабатан в НИИ энергетического машиностроения МГТУ им. Н.Э.Баумана(директор - к.тех.н. Крылов В.И,разработчик - к.тех.н. Пекшев А.В.).

Прибор:
- компактен
- не требует дополнительных расходных материалов
- не требует стерилизации
- воздействие оксида азота происходит локально
- может быть использован в экстремальных ситуациях.

______________________________________________
Материал для публикации на портале Орган зрения organum-visus.com любезно предоставила Кваша Ольга Ивановна.