dry.eye-portal.ru

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения 3% населения земного шара (около 170 миллионов человек) заражены вирусом гепатита С (HCV), при этом заболевание в 85% случаев переходит в хронический процесс, заканчивающийся через 15 - 25 лет циррозом или первичным раком печени [1].

В большинстве случаев вирусные гепатиты представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений, которые нередко выходят на первый план в клинической картине.

Данное положение связано с тем, что печень является ведущим органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, липидов, углеводов, ферментов, биологически активных веществ, а также поддержание водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Нарушения указанных механизмов приводит к выраженным изменениям микроциркуляторного русла, которые могут проявляться в различных органах и тканях и способствуют вторичным клиническим проявлениям.

При этом в ряде случаев внепеченочные проявления могут приобретать ведущее значение в клинической картине заболевания [2-4].

Вирус гепатита С.

Распространенность гепатита C варьирует в зависимости от континента. Так, в Соединенных Штатах около 3 миллионов человек больны хроническим гепатитом C, что составляет 1,8% от всего населения.

Самая высокая распространенность инфекции HCV на сегодняшний день в Египте. Это связано с широко распространенной парентеральной антишистосомальной терапией, которая проводилась с 1961 г. по 1986 г. [1].

Вирус гепатита C – единственный вирус рода Hepacivirus в семействе Flaviviridae, имеющий в своем составе цепочку рибонуклеиновой кислоты. Он был выявлен в 1990 как возбудитель для посттрансфузионного не-А, не-В гепатита.

По внешним параметрам - это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. Свойства живых существ кодируются в генах, совокупность которых составляет геном. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функций клетки.

Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными.

Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью РНК, которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок - нуклеокапсидным белком.

Клинические проявления инфекции HCV различны.

Во время острой первичной инфекции клинические проявления редки. В большинстве случаев инфекция HCV становится хронической и протекает бессимптомно в течение многих лет, и часто приводит к хроническому гепатиту с различными степенями фиброза. У 15-20% инфицированных пациентов развивается цирроз печени с клиническими признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Пациентам с постоянно выявляемыми уровнями РНК HCV в сочетании с повышенными уровнями трансаминаз и результатами биопсии печени, демонстрирующими фиброзное перерождение или умеренный некроз и воспаление, рекомендуют лечение с целью снижения риска развития цирроза, которое на сегодняшний день представляет комбинацию интерферона-альфа и рибавирина в течение 24- 48 недель [1,3].

Считается, что внепеченочные проявления HCV возникают вследствие поражения иммунной системы, связанной со способностью вируса к репликации в лимфоцитах, что приводит к их поражению, что в свою очередь приводит к возникновению аутоиммунной патологии.

Например, криоглобулинемия II типа, связанная с HCV-инфекцией, вызывается криоглобулиновыми комплексами.

Исследование подобных комплексов у больных с HCV-инфекцией показало, что они богаты антигенами вируса гепатита С [4]. Болезнь производит к развитию умеренного или тяжелого васкулита, выражающимися разнообразными симптомами, такими как слабость, артралгии, тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит и поражение центральной нервной системы [1].

Предполагается, что именно поражение иммунной системы при гепатите С может служить и причиной поражения глаз.

Ретинопатия, ассоциированная с гепатитом C.

У больных гепатитом С возможно развитие ишемической ретинопатии. Она может быть как следствием терапии с применением интерферона, так и проявлением системного васкулита, вызванного инфекцией.

Впервые HCV-ассоциированная ретинопатия была описана Эйбом и соавторами [5] в 1993.

Ее проявлениями выражались кровоизлияниями в сетчатку и ватообразными очагами не связанные с проводимым лечением или системной болезнью, которая могла бы вызвать подобную патологию глаз. В 1995 году авторы расширили свои наблюдения HCV-ассоциированной ретинопатии до проспективного рандомизированного клинического исследования.

Под их наблюдением находились 85 пациентов с хроническим гепатитом C, которым не проводилось лечение. Контрольная группа состояла из 100 пациентов.

Данные анализа их исследования показали, что распространенность идиопатической ретинопатии хотя бы одного глаза у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 31,8%, по сравнению с 6% в контрольной группе (P‹0.001). Бинокулярная ретинопатия была выявлена у 51,9 % пациентов.

Наиболее частые изменения глаз у больных с HCV-инфекцией и ретинопатией – кровоизлияния в центральную зону сетчатки, сопровождающиеся ватообразными очагами (Рис.1) [6].

В работе Майерса и соавторов [7] был описан единственный случай развития ретинопатии, подобной таковой при болезни Пурчера, у пациента с хронической HCV- инфекцией, осложненной смешанной криоглобулинемией II типа.

Внезапное снижение зрения у пациента сочеталось с абдоминальными болями. При офтальмоскопии были выявлены перипапиллярные ватообразные очаги и поверхностная бледность в макуле.

При биопсии почек были обнаружены внутрисосудистые отложения IgG, IgM и комплемента, выделяемого при смешанной криоглобулинемии II типа. Авторы вышеописанных исследований предполагают, что в основе патогенеза обнаруженных изменений лежит окклюзия сосудов сетчатки микроэмболами, состоящими из иммунных комплексов и комплемента.

Подобный комплемент-обусловленный механизм может привести к скоплению гранулоцитов в пределах сосудистой сети сетчатки, которая, в свою очередь, приводит к выделению воспалительных медиаторов и ишемии. Такая гипотетическая последовательность, подтверждается и данными исследования Агнелло и др. [4], которые описывают связь смешанной криоглобулинемии с сопутствующей HCV-инфекцией.

Таким образом, можно сделать вывод, что существуют клинические и теоретические признаки возможности возникновения ишемической ретинопатии в сочетании с криоглобулинемией у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Но для подтверждения и уточнения патогенеза этих поражений необходимо проводить дальнейшие исследования, которые помогут нам более детально изучить изменения со стороны глаз при хронической HCV-инфекции.

Синдром сухого глаза.

На сегодняшний день проведено большое количество исследований, направленных на выяснение возможности ассоциации синдрома сухого глаза или синдрома Съегрена с хроническим гепатитом С.

Так Йоргенсен и соавторы [5] пришли к выводу, что у 19% пациентов в их отделении ревматологии, у которых был выявлено сочетание системного заболевания с синдромом сухого глаза, страдают хроническим гепатитом С.

А Какуб и соавторы [6] сообщали, что 10%, инфицированных HCV- инфекцией, из 321 пациентов, участвующих в их исследовании, предъявляли жалобы на сухость во рту и/или ощущение сухости глаз.

Синдром Съегрена - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью слизистых ротовой полости (ксеростомия) и глаза (ксерофтальмия).

Это связано с характерной лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез [7]. В 1992 Хаддад и соавторы [8] сообщили о возможной ассоциации между синдромом Съегрена и HCV-инфекцией, так как они обнаружили гистологические изменения, характерные для синдрома Съегрена лабиальных слюнных железах у 16 из 28 пациентов (58%), инфицированных HCV, при сравнении с 1 пациентом из 20 (5%) в контрольной группе (P‹0.01).

Это доказывает возможность связи синдрома Съегрена с хроническим вирусным гепатитом С, или возможность сочетания отдельных симптомов, имитирующих первичный синдром Съегрена.

У пациентов с сочетанием HCV- инфекции и синдрома Съегрена гораздо сильнее выражена неврологическая симптоматика и слабее суставные поражения, чем у пациентов с синдромом Съегрена без гепатита С [5].

В другом клиническом исследовании [9] было отмечено большое количество клинических и серологических различий между первичным синдромом Съегрена и его ассоциацией с хронической HCV-инфекцией.

Начало заболевания у пациентов с сочетанием гепатита С и синдрома Съегрена было в гораздо более позднем возрасте и имело меньшую степень повреждения ушной слюнной железы, но более высокую степень поражения печени, уровень антимитохондриальных антител в крови, степень криоглобулинемии и другие серологические различия.

Эйб и соавторы [10] попытались количественно определить эффект лимфоцитарной инфильтрации на экзокринную функцию слезных желез. Группа сравнила время разрыва слезной пленки и концентрацию лактоферрина в слезной жидкости у пациентов инфицированных вирусом гепатита С по отношении к контрольной группе не инфицированных пациентов.

Ими было выявлено укорочение времени разрыва (P‹0.005) и снижение концентрации лактоферрина (P‹0.005) по сравнению со здоровыми пациентами группы контроля.

Тем не менее, жалобы, характерные для синдрома сухого глаза, в инфицированной группе предъявляли только 3 из 42 пациентов (7.1%).

Механизм изменений слюнной и слезной желез при сочетании хронического вирусного гепатита С и синдрома Съегрена неясен.

Считается, что механизмы экзокринной дисфункции желез включают прямое воздействие HCV-вируса на клетки железы и молекулярную мимикрию между железой и вирусом, что приводит к аутоиммунной реакции на ткань слезной железы.

В дальнейшем реакция развивается по средствам отложения иммунных комплексов и/или лимфоцитарной инфильтрации [9].

Койке и др. [11] описали лимфоцитарную инфильтрацию слюнных и слезных желез, похожую на таковую при синдроме Съегрена, у мышей, инфицированных вирусом гепатита С. При исследовании было обнаружено наличие антигенов HCV в ткани слюнной железы, что позволило выдвинуть гипотезу, о влиянии на инфильтрацию слюнных желез лимфоцитами.

Таким образом, можно сказать, что у пациентов с гепатитом С велика вероятность развития синдрома сухого глаза. И офтальмологам следует рекомендовать проведение серологического исследования для выявления инфицированности хроническим вирусным гепатитом С у пациентов с идиопатическим синдромом сухого глаза.

Язва Морена и хронический вирусный гепатит C.

Язва Морена - редкая форма периферического кератита (Рис 2). Обычно это довольно болезненное одно- или двустороннее заболевание глаза. На ранних стадиях оно обычно ограничено периферией роговицы, но в конечном итоге поражение может вовлечь всю роговицу, которая замещается тонкой васкуляризированной мембраной, что в конце концов приводит к перфорации.

Это заболевание относиться к довольно редким, вследствие чего данные об этиологии и патогенеза крайне скромны [12].

В 1990-ых, на примере нескольких клинических случаев рассматривали ассоциацию между HCV-инфекцией и язвой Морена [13-15].

В 1994 Вилсон и соавторы [14] сообщили о двух пациентах с клиническими проявлениями характерными для язвы Морена у больных с хронической HCV-инфекцией. Оба пациента страдали тяжелым двусторонним кератитом с изъязвлением, который не реагировал на лечение циклоспорином и системными глюкокортикостероидами.

В обоих случаях, положительный результат на терапию был достигнут только при использовании интерферона-альфа-2b. Авторы оценили вероятность сочетания язвы Морена и хронического вирусного гепатита С, вероятность оказалась 1:10.000.

Вилсон и соавторы [14] и Баратц и соавторы [15] также наблюдали несколько клинических случаев, связывающих язву Морена и HCV-инфекцию. Ими Они предполагали, что HCV-инфекция вызывала аутоиммунную реакцию против антигенов роговицы, а также что поражение роговицы возникало вследствие прямого поражения клеток, на которых были представлены антигены вируса гепатита С.

В Индии проведено единственное контролируемое исследование. Оно преследовало цели выяснения особенности течения редких системных заболеваний у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С, включая язву Морена, распространенность которой в Индии составляет 1-2%, что сравнимо с её распространенностью в Соединенных Штатах [15].

В исследовании участвовал двадцать один пациент с язвой Морена, контрольную групп составляли 40 здоровых пациентов. Все пациенты в исследуемой группе были подробно опрошены с прицельным выяснением анамнеза заболевания и осмотрены офтальмологом, также были проведены все необходимые серологические исследования на маркеры различных заболеваний, включая антитела HCV.

В ходе исследования не было выявлено ассоциации между язвой Морена и HCV [16]. Возможно, причиной этого служат генетические различия населения южной Индии или различия генотипов HCV.

Однако в других странах подобное исследование не проводилось.

Таким образом, предложенная связь между инфекцией HCV и язвой Морена остается неподтвержденной никакими данными кроме приведенных выше клинических случаев.

Список литературы:

1. Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. // Гепатология для практического врача //Авторская академия - 2009

2. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR Recomm Rep. October 16, 1998, 47(RR-19):9.

3. International Consensus Conference On Hepatitis C. Paris, 26–28, February 1999. Consensus Statement EASL, J Hepatol 1999, 30:956–61.

4. Agnello V, Chung RT, Kaplan LM: A role for hepatitis C virus infection in type II cryglobulinemia. N Engl J Med 1992, 327:1490–1495.

5. Jorgensen C, Legouffe MC, Perney P, et al: Sicca syndrome associated with hepatitis C virus infection. Arthritis & Rheumatism 1996, 39(7):1166–71

6. Cacoub P, Renous C, Rosenthal E, et al: Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection: a prospective multicenter study of 321 patients. Medicine 2000, 79:47–56.

7. Fox RI, Stern M, Michelson P: Update in Sjo gren syndrome. Curr Opin Rheumatol 2000, 12:391–398.

8. Haddad J, Deny P, Munz-Gotheil C, et al: Lymphocytic sialadenitis of Sjo gren’s syndrome associated with chronic hepatitis C virus liver disease. Lancet 1992, 339:321–323.

9. Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Cervera R, et al: Hepatitis C virus infection mimicking primary Sjo gren syndrome. Medicine 2001, 80:1–8.

10. Abe T, Nakajima A, Matsunaga M, et al: Br J Ophthalmol, 83:684–687.

11. Koike K, Moriya K, Ishibashi K, et al: Sialadenitis histologically resembling Sjo gren syndrome in mice transgenic for hepatitis C virus envelope genes. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 94:233–236.

12. Zegans ME, Srinivasan M: Mooren’s ulcer. Int Ophth Clin 1998, 38:81–88. 26 Baratz KH, Fulcher SFA, Bourne WM: Hepatitis C-associated keratitis. Arch Ophthalmol 1998, 116:529–530.

13. Moazami G, Auran JD, Florakis GJ, et al: Interferon treatment of Mooren’s ulcers associated with hepatitis C. Am J Ophthal 1995, 1193:365–366.

14. Wilson SE, Lee WM, Murakami C, et al: Mooren-type hepatitis C virusassociated corneal ulceration. Ophthalmology 1994, 101:736–745.

15. Heintges T, Ward JR: Hepatitis C virus: epidemiology and transmission. Hepatology 1997, 26:521–526.

16. ZegansME, SrinivasanM, McHughT, et al: Mooren ulcerin SouthIndia: serologyand clinical risk factors. Am J Ophthal 1999, 128:205–210.

Опубликовано: XII Всероссийская Школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва, 2013., стр. 363-368.