Ковалевская Мария Александровна, Туровец Екатерина Константиновна (Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия).
Актуальность.
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) прочно занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женщин (25,2%) [7].
Известно, что лучевая терапия (ЛТ) нередко показана пациенткам уже с I стадии заболевания, а больным со II стадией назначаются курсы химиотерапии (ХТ) [1], что оказывает ряд побочных эффектов со стороны различных органов и систем.
Наиболее чувствительны к губительному воздействию ЛТ и цитостатиков быстро пролиферирующие ткани вследствие наличия в них значительного числа клеток в фазе митотического деления. К таким тканям относится эпителий, в том числе и эпителий конъюнктивы и роговицы, повреждение которого сопровождается развитием синдрома сухого глаза (ССГ).
Антиэстрогенный препарат Тамоксифен и сегодня широко применяется в терапии РМЖ, однако именно он наиболее часто ассоциируется с глазными побочными эффектами, среди которых развитие катаракты, ретинопатии и ССГ [4].
Цель исследования.
Целью настоящей работы является улучшение качества жизни пациенток с ССГ, получавших лечение по поводу рака молочной железы.
Материал и методы.
Обследовано 114 пациенток с диагнозом РМЖ, имеющих клинические проявления ССГ. В зависимости от вида получаемой по поводу РМЖ терапии выделено 4 клинические группы:
- 1 группа - 23 больные, которым проведено хирургическое лечение (мастэктомия без последующей химио-, гормоно- или лучевой терапии);
- 2 группа – 52 пациентки с комбинированным лечением РМЖ (резекция молочной железы с лимфаденэктомией I-II уровней и локальной ЛТ);
- 3 группа - 27 больных с комплексной терапией (органосохраняющая операция либо мастэктомия с лимфаденэктомией I-II уровней, дополняющиеся курсами ЛТ, гормонотерапии (ГТ), ХТ); 4 группа - 12 женщин, которым проводилось консервативное лечение (симптоматическая ЛТ с курсами ХТ и (или) ГТ).
Обследование включало консультации онколога, терапевта, иммунолога. При офтальмологическом обследовании особое внимание уделялось диагностике ССГ: проводились тест Липкоф, проба Ширмера, проба Норна, окрашивание роговицы витальными красителями [2,3,5,6].
Тест Липкоф заключался в исследовании глаза за щелевой лампой на предмет образования складок конъюнктивы (после предварительного закапывания 1% раствора флюоресцеина натрия).
Оценка результатов проводилась по стадиям [5]:
- 0 стадия – отсутствовали складки конъюнктивы,
- 1 стадия – определялись единичные малые складки (1,0±0,2мм),
- 2 стадия – отмечалось более 2 средних складок (1,4±0,2мм),
- 3 стадия – множественные большие складки (1,8±0,2мм).
Проба Ширмера: загнутый конец тест-полоски помещался в нижний конъюнктивальный свод на 5 минут, после чего измерялась длина пропитанной части. Результат оценивался в миллиметрах [6]: секреция считалась нормальной при пропитывании более 10 мм полоски, легкое снижение слезопродукции – 5-10мм, снижение средней степени – 3-5 мм и высокой степени – менее 3 мм.
При проведении пробы Норна в конъюнктивальный мешок закапывался 1% раствор флюоресцеина натрия, после чего производился осмотр глаза за щелевой лампой в кобальтовом свете на предмет разрывов слезной пленки.
Измерение осуществлялось в секундах от момента открытия глаза до появления первых разрывов [2]: нормальным считалось время более 10 с, легкое снижение определялось при результате 7-10 с, среднее снижение – 4-7 с, резкое снижение – менее 4 с.
Окрашивание роговицы осуществлялось флюоресцеином натрия, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым, после чего глаз исследовался за щелевой лампой.
Определяли степень интенсивности окраски [3]:
- I – слабой интенсивности,
- II – умеренной интенсивности,
- III – средней интенсивности,
- IV – высокой интенсивности.
В терапии синдрома сухого глаза всем больным был рекомендован иммуномодулирующий препарат на основе 0,05% - Циклоспорина А (Рестасис®, Restasis, Allergan) в сочетании со слезозаместительными средствами.
При наличии воспалительных изменений проводилась соответствующая симптоматическая терапия местными НПВС. После проведенной терапии повторно производилось обследование на предмет ССГ.
Результаты.
Детально проанализированы клинические и офтальмологические данные пациенток 4 групп, получавших лечение по поводу РМЖ, которые имели клинические проявления ССГ.
Больные 1 группы предъявляли жалобы на чувство сухости и «песка» в глазах, слезотечение на холодном воздухе. При обследовании определен ССГ легкой степени тяжести, что подтверждалось диагностическими тестами: тест Липкоф 1 стадии (1,23±0,2мм), проба Ширмера – легкое снижение слезопродукции (7,4±1,2мм), проба Норна – снижение легкой степени (8,3±0,8с), окрашивание роговицы красителем I степени (слабое окрашивание).
На фоне использования Циклоспорина А со слезозаместителями низкой вязкости отмечен регресс ССГ, подтвержденный объективными методами: тест Липкоф 0 стадии (нет устойчивых складок), проба Ширмера – норма (11,5±1,4мм), проба Норна – норма (14,4±2,5с), роговица не окрашивалась (норма).
Пациенткам данной группы рекомендовалось в дальнейшем использовать слезозаместительные средства низкой вязкости по требованию.
Пациенток 2 группы беспокоили чувство инородного тела в глазах, слезотечение на улице, плохая переносимость кондиционированного воздуха. При обследовании диагностирован ССГ легкой степени, что подтверждалось диагностическими пробами: тест Липкоф 2 стадии (1,42±0,2мм), проба Ширмера – легкое снижение (6,8±0,4мм), проба Норна – снижение легкой степени (7,8±0,8с), окрашивание роговицы II степени (умеренное).
После лечения с использованием Циклоспорина А и слезозаместителей средней вязкости проявления ССГ были купированы: тест Липкоф 0 стадии (нет складок), проба Ширмера – норма (10,9±0,7мм), проба Норна – норма (12,4±1,9с), роговица не воспринимала краситель (норма).
Рекомендовано дальнейшее использование слезозаместительных препаратов средней вязкости по требованию.
Больные 3 группы имели проявления ССГ до лечения по поводу РМЖ, а на фоне системной терапии происходило усугубление симптомов. Следует отметить, что пациентки, принимающие антиэстроген Тамоксифен, отмечали покраснение глаз, иногда боль в глазном яблоке при движении.
В результате обследования диагностирован ССГ средней степени тяжести, что отражали объективные тесты: тест Липкоф 3 стадии (1,9±0,3мм), проба Ширмера средней степени (4,3±0,7мм), проба Норна – снижение средней степени (5,8±0,5с), окрашивание роговицы III степени (средней интенсивности).
Терапиия Циклоспорином А и слезозаместительными средствами высокой вязкости способствовала улучшению состояния глазной поверхности (ССГ легкой степени тяжести), о чем свидетельствуют результаты диагностических методик: тест Липкоф 1 стадии (1,36±0,2мм), снижение пробы Ширмера легкой степени (8,3±0,8сек), проба Норна – снижение легкой степени (8,8±0,2с), окрашивание роговицы I степени (слабое).
Пациенткам данной группы рекомендовалось постоянное использование слезозаместителей высокой вязкости.
Больные 4 группы замечали ухудшение состояния глаз на фоне системной противораковой терапии. Большинство пациенток данной группы принимали Тамоксифен и предъявляли жалобы на покраснение глаз, светобоязнь, болезненность при движении глаз.
Результаты проведенных диагностических проб подтвердили ССГ средней степени: тест Липкоф 3 стадии (1,9±0,2мм), снижение пробы Ширмера высокой степени (2,3±0,6мм), проба Норна – снижение средней степени (4,5±0,5с), окрашивание роговицы IV степени (высокой интенсивности).
На фоне использования Циклоспорина А и слезозаместительных средств высокой вязкости отмечена положительная динамика (ССГ легкой степени), что подтверждалось диагностическими тестами: тест Липкоф 2 стадии (1,5±0,2мм), снижение пробы Ширмера средней степени (4,2±0,6мм), проба Норна – снижение легкой степени (7,8±0,6с), окрашивание роговицы II степени (умеренное).
Больным рекомендовано постоянное применение слезозаместительных средств гелевой формы.
Выводы.
Проведение лечения по поводу РМЖ у женщин способствует развитию ССГ и усугублению его течения в ходе курсов химио- и гормонотерапии, что подтверждается диагностическими тестами ССГ.
Наиболее выраженное негативное воздействие на глазную поверхность отмечается у больных, получавших комплексное и консервативное лечение.
Прием антиэстрогенного препарата Тамоксифен сопровождается утяжелением ССГ и присоединением воспаления глазной поверхности.
Терапия ССГ с применением Циклоспорина А в сочетании со слезозаместительными средствами обладает заметной эффективностью, особенно при наличии воспалительного компонента.
Список литературы:
1. Летягин В.П. Опухоли молочных желез. Клиника, диагностика, лечение, прогноз // Маммология. – 2005. – №1. – С. 14-22.
2. Abelson M. Alternate reference values for tear film break-up time in normal and dry eye populations // 2002. – Vol. 506 (Part B). – P. 1121-1125.
3. Bron A.J., Evans V.E., Smith J.A. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests // 2003. – Vol. 22, N.7. – P. 640 – 650.
4. Eisner A., Luoh S.W. Breast cancer medications and vision: effects of treatments for earlystage disease // Curr. Eye Res. – 2011. – Vol. 36. – P. 867–885.
5. Höh H., Schirra F. Lid-parallel conjunctival folds (LIPCOF): a definite diagnostic sign of dry eye // Ophthalmologe. – 1995. – Vol. 92. – P. 802-808.
6. Lemp M.A., Dohlman C.H., Holly F.J. Corneal desiccation despite normal tear volume // Ann. Ophthalmol. – 1970. – Vol. 284. – P. 258-261.
7. UN Summit on Non-Communicable Diseases (NCDs). - September 2011.
Источник: "Невские горизонты-2014": материалы научной конференции офтальмологов/СПбГПМУ. - СПб.: Политехника-сервис, 2014. С. 496-499.
Примечание:
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.dry.eye-portal.ru, www.organum-visus.com