Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Рудько А.С. Экспериментальное обоснование целесообразности применения простой блефарорафии как метода лечения при тяжелых острых ожогах глаз на этапах неспециализированной медицинской помощи.
Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Рудько А.С. (Первая в России кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург).
Доклад на Юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященной 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и 30-летнему юбилею научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения», 12-13 сентября 2013г., г. Санкт-Петербург, Россия.
Информационный партнер www.organum-visus.com
Примечание:
Вторичный "сухой глаз". Офтальмотравматология. Травма глаза. Ожоги роговицы. Военно-полевая офтальмология.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.dry.eye-portal.ru, www.organum-visus.com
Материал подготовил:
Голубев Сергей Юрьевич
Известно, что операции, выполненные при тяжёлых ожогах глаз в первые сутки после ожоговой травмы (сквозная и послойная пересадка роговицы тенопластика и др.), обеспечивают более благоприятное течение процесса заживления, с лучшим функциональным исходом.
[В.В.Волков, В.Г. Шиляев, 1976; П.В.Макаров, 2003 и др.].
Однако, если по разным причинам в первые дни невозможно быстро доставить пострадавшего в специализированное офтальмологическое учреждение, то неотложные и лечебные мероприятия обычно выполняются неспециализированным медицинским персоналом.
Все это обусловливает необходимость разработки эффективных, несложных и доступных для такого персонала методов лечения острых ожогов глаз.
Установлено также, что ускорению эпителизации обожженной роговицы и ее васкуляризации при тяжелых ожогах способствует блефарарафия.
[В.В.Волков, В.Г. Шиляев,1976; M. Pakarinen et al, 1987; П.В.Макаров, 2003 и др.].
В последние годы также установлено, что исходы ожогов II и III степени существенно оптимизирует покрытие глазной поверхности внутренней оболочкой плодного мешка человека - амниотической мембраной (АМ) в роли биологической повязки.
Особенно эффективным считается такое покрытие в первые 2 недели после ожога.
При этом отмечается, что чем раньше применен этот метод , тем лучше исходы заживления.
Оптимальным является срок покрытия в течение недели [S.C.G. Tseng, 2011].
Это связывают со свойствами амниона способствовать процессам эпителизации, ингибировать васкуляризацию, а также поддерживать жизнеспособность частично сохранившихся после ожога стволовых клеток роговичного эпителия, в определенной степени выполняя их реанимацию.
[Meller D, et al, 2000; L.Liang, H.Sheha, S.C.G.Tseng, 2009].
Цель исследования: сравнительная оценка лечебной эффективности только консервативного лечения, сочетаний с ним простой блефарорафии, покрытия роговицы амнионом, а также совместного их применения непосредственно после тяжелого химического ожога глаза в эксперименте.
Материал и методы: работа выполнена на 32 кроликах (64 глаза)- по характеру лечения все наблюдения разбиты на 4 группы (по 16 глаз в каждой):
I группа - консервативное лечение (КЛ): инстилляции макситрола 3 раза в день (14 дней) с последующим переходом на 1,0 % тетрациклиновую мазь
II группа - КЛ + простая блефарорафия (ПБ)
III группа - КЛ + однократное покрытие роговицы и лимба амниотической мембраной (ОПАМ)
IV группа - КЛ + ОПАМ + ПБ.
Соответственно площади ожога роговицы и лимба (наносимого в секторах 60°, 120°, 180° и 270°) все группы были разделены на 4 подгруппы: А, Б, В, Г. (по 4 глаза в каждой).
Ожоги наносили с помощью аппликаторов из лабораторной фильтровальной бумаги, пропитанной 1M р-ом NaOH. Экспозиция 1 мин.
После нанесения ожога глазную поверхность промывали водой до нейтрализации рН.
Хирургические пособия (БВ, ОПАМ, и ОПАМ + БВ) выполняли не позднее 4 часов после ожога.
Биомикроскопию с фоторегистрацией проводили ежедневно в течении 15 дней, а затем через каждые 5 дней после ожога (до 3-х месяцев).
Выполняли простую блефарорафию наложением провизорного шва, позволявшего контролировать заживление роговицы. Шов снимали на 14-й день.
Этапы операции:
1. Покрытие амнионом поверхности роговицы с захватом на 2-3 мм перилимбальной конъюнктивы,
2. Фиксация амниона 4-мя узловыми и кисетным швом (амниотическая мембрана лизировалась на 7- 9 день после покрытия).
Особенности эпителизации роговицы в группах:
В подгруппах «А» и «Б» (сектор ожога 60° и 120°) всех 4-х групп эпителизация завершалась полностью.
Однако, сроки эпителизации роговицы в этих 2-х подгруппах (60° и 120°) оказались во II, III и IV-й группах в два раза меньше, чем в I-й группе и составили соответственно в среднем:
- I группа (КЛ) - на 55 и 65 день
- II группа (КЛ+ПБ) - на 25 и 30 день
- III группа (КЛ+ОПАМ) - на 20 и 25 день
- IV группа (КЛ+ОПАМ+ПБ) - на 20 и 25 день.
В подгруппах «В» и «Г» (сектор ожога 180° и 270°) полная эпителизация роговицы наступила только во II группе - на 35 и 40 день после ожога, а в группах I, III и IV - произошла перфорация роговицы (соответственно на 35, 45 и 40 день).
Особенности васкуляризации роговицы в группах:
Как было видно, в подгруппах «А» и «Б (сектор ожога 60° и 120°) всех 4-х групп васкуляризацию роговицы не наблюдали
В подгруппах «В» и «Г» (180° и 270°) васкуляризация роговицы начиналась со стороны интактного лимба соответственно :
- I группа (КЛ) - на 7 и 8 день
- II группа (КЛ+ПБ) - на 3 и 4 день
- III группа (КЛ+ОПАМ) - на 8 и 9 день
- IV группа (КЛ+ОПАМ+ПБ) - на 9 и 10 день.
При этом следует отметить, что начало врастания сосудов в сектор помутневшей сразу после ожога стромы со стороны прилежащего обожженного лимба в подгруппах «В» и «Г» (сектор ожога 180° и 270°) всех групп наблюдали только на 20 – 22 день после ожога.
В подгруппах «В» и «Г» (сектор ожога 180° и 270°) I, III и IV групп еще до завершения полной васкуляризации стромы наступала перфорация роговицы.
В подгруппах же «В» и «Г» II - й группы (простая блефарорафия) васкуляризация роговицы со стороны неповрежденного лимба в итоге приводила к сосудистому помутнению всего прозрачного сектора и к его слиянию с помутневшим сразу после ожога сектором стромы.
Постепенная васкуляризация и этого сектора стромы в итоге завершалась формированием тотального сосудистого бельма (без изъязвления и перфорации роговицы).
Таким образом, при тяжелых щелочных ожогах с поражением до 50% площади роговицы и лимба как раннее покрытие роговицы амнионом, так и простая блефарорафия, а также их сочетание, на фоне консервативного лечения, вдвое сокращали сроки полной эпителизации роговицы по сравнению с только консервативным лечением.
В то же время, в случаях с ожогами площадью от 50 до 75% роговицы и лимба только простая блефарорафия обеспечивала в исходе как завершение эпителизациИ роговицы, так и предотвращала ее перфорацию в отличие от других рассмотренных методов лечения.
Замедленное врастание сосудов в строму роговицы в подгруппах «В» и «Г» (покрытие амнионом; покрытие амнионом + блефарорафия), по-видимому, было обусловлено способностью АМ сдерживать васкуляри-зацию, что в итоге негативно отразилось на заживлении тяжелых ожогов роговицы и лимба.
Операция технически проста, не требует микрохирургического инструментария и при несложном обучении может выполняться общим хирургом.
В случае отсутствия ожога кожи, смыкание век может выполняться также заклеиванием глазной щели с помощью лейкопластыря.
Вывод: благоприятствуя заживлению и не требуя сложного ухода за обожженным глазом, простая блефарорафия может быть рекомендована для оказания помощи пострадавшим с острыми тяжелыми ожогами глаз на этапах неспециализированной медицинской помощи (особенно в случае предполагаемой задержки или длительности эвакуации).
_________________________
Материал для публикации на портале Орган зрения любезно предоставил Черныш Валерий Федорович.